看病不求人，在中國為何這麽難？ ——靠市場還是政府💉👨🏿🦰，中國國情說了算
導語
我國看病求人的根源在於醫療資源配置不合理🕠🩼，引入必要的市場機製有助於克服這一難題🧑🏽🚀，但前提是政府投入要能跟上👦🏻，以保證實現滿足基本醫療需求的目的🙅🏿♂️🩴。
經過多年醫改🛤👨🦱，我國政府醫療衛生投入快速增長🤦🏿♀️，醫療資源日益豐富🛀🏻，但看病掛號“一號難求”、住院“一床難求”的狀況依然難以改觀🔎。我國看病求人的根源在於醫療資源配置不合理🪿，在以政府投入為主的醫療服務體系中🧑🏻🦽🧖🏼，發揮市場機製的作用仍然值得重視👩🏽⚕️💂♂️。
中國醫療體系的馬太效應
為緩解包括看病難在內的一系列就醫難題，早在2009年國務院發布了《關於深化醫藥衛生體製改革的意見》（俗稱“新醫改”），其中的五項重點目標中就有三項與醫療服務體系改革相關，包括健全基層醫療服務體系👷🏽🧙♂️、促進基本醫療衛生服務均等化、推進公立醫院改革試點。經過10年醫改，政府醫療衛生投入占GDP的比重從2010年的1.39%增加到2018年的1.82%，到2019年我國已經有3.3萬家醫院和94萬家基層醫療衛生機構，其中三級醫院2548家🔮，每千人衛生技術人員數由2010年的4.4人增加到2018年的6.8人，每千人醫療衛生機構床位數由2010年的3.6張增長到2018年的6.0張（見圖1）[1]🧛🏻♂️。
然而，“好醫生”的供求依然嚴重失衡，大醫院人滿為患🏌️♀️，基層醫院卻乏人問津。我國醫療市場中的“馬太效應”十分明顯👫。一方面，大醫院擁有優秀人才和各類資源，吸引了大量患者👸🏼；大醫院市場份額增加又進一步吸引更多人才和資源。另一方面🎹，基層醫生由於接觸到的患者有限，對新技術新設備掌握自然會落伍，職業發展受限，種種製約導致優秀醫生流失📁。
我國三級醫院大約占全部3.3萬家醫院的8%👩，卻占了總門診量的52%🟰、總住院量的46%🧓🏯。三級醫院醫生日均負擔患者數為7.8人↔️👐🏽，一級醫院這一數字只有5.5人（見圖2）🔁。在此次新冠肺炎疫情中，我國醫療資源分配不均帶來的嚴重影響表現得更為突出，由於基層醫院檢驗設備跟不上，醫生認識水平有限，疫情中民眾集中到大醫院就診造成“醫療資源擠兌”，導致真正的肺炎病人反而沒有機會得到及時的有效治療。
為控製需求端的小病大醫👩🏽🔬，各大公立醫院通常會設置專家門診⛩、特需門診等🥷🏽，希望用價格機製緩解看病難問題。不過，即便這兩類門診的掛號費用比普通門診高出許多🦿，相關預約號通常依然會被瞬間搶空。在這種情況下，若僅從市場供求角度看👩🏿🦲，專家掛號費還應進一步上漲才對👳🏻♀️。但醫療服務不同於普通商品𓀈，公立醫院在提供基本醫療服務時需保持公平性和公益性👨👨👧👧，不能因為金錢和社會地位不同，排斥急需治療的患者。所以，公立醫院可以使用價格機製，卻也需面對嚴格的價格管製👨🏿⚕️。
沒錢也應該要找好醫生，有錢也不一定能預約到好醫生。在這種局面下，社會關系對患者求醫就顯得尤其重要。然而🗡，每個家庭的社會關系網包含了很多不平等因素👗，比如有錢有勢者社會關系網更廣泛，更可能找到好醫生，能更快獲得治療。所以，看病求人實際上折射出我國醫療服務領域中的不公平，進而可能引起健康的不平等🏩。北京市2015年“第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查”數據顯示，收入及教育等社會經濟指標對健康不平等的加大具有顯著作用🫲🏿🚎，貢獻率分別為25.4%與16.0%👨👦。
總體而言，我國看病求人的根源在於醫療資源配置不合理，體現為資源集中於大醫院💂🏻，基層醫療機構難以留住人才🎒；資源集中於少數大城市🛀🏿，小城鎮和農村地區醫療資源匱乏；資源集中於醫療服務，預防保健長期被忽視。
市場先行🧑🏻🦼➡️：引入競爭，促進醫療人才流動
看病不求人👩👧🧑🍼，難就難在如何能夠合理配置資源🏖🏏，其中建立能夠促進醫生自由流動並能激勵醫生進入基層醫療機構的機製尤為重要🧔🏿♂️，引入必要的市場機製有助於克服這一難題🤵♀️。
首先🪷，要打破醫生不能自由流動的製度安排🔤。
患者“看病求人”最終目的是想獲得優質的醫療服務🫛，醫生是其中最為核心的資源，促進醫生自由流動是合理配置醫生資源、緩解看病難的一個重要途徑。在許多國家或地區🔣，醫生都屬於自由職業者🌅，就業形式多樣，既可以作為“個體戶”單獨行醫，也可以與政府或者醫療機構簽訂雇傭或服務合同。我國臺灣地區在解決看病難的問題時大力鼓勵醫生流動，比如規定有關部門及各公立醫院不得設置障礙阻止醫師自由擇業和多點執業，保證醫師多點執業的合法權益不受侵犯。
我國在2009年開始多點執業試點🏺，到2017年頒布《醫師執業註冊管理辦法》明確多點執業點數量不限、可異地多點執業，及至2019年頒布《關於開展促進診所發展試點的意見》進一步鼓勵醫生創辦診所，這些均表明了政府決策層推動醫生自由流動的意向。然而，我國人事製度改革滯後製約了醫療人才流動。公立醫院醫生屬於事業編製，按照現有的製度安排和資源配置狀況🧑🏿🏭，流動帶來的成本很高，大醫院醫生不願意💯、不敢流動🏋🏻♂️。我國三甲公立醫院憑借體製優勢，壟斷了最優質的醫療相關資源，比如資金、設備👨🏻💻、科研項目、職稱評定權等。因而，我國醫生價值不能在市場上獲得體現，只能依附於醫院。
醫生自由流動受阻還和公眾對非公立醫院的態度相關。大多數民眾對個體診所和民營醫院存在歧視，與我國多年形成的不同醫院的社會聲譽相關。實際上，國際文獻對於不同所有製醫院在成本🚭、質量😙、效率等方面的差異並沒有明確的結論*️⃣，尤其是公立醫院和民營非營利醫院在上述各方面均無較大差異🤵🏿🧘♂️。因而大多數文獻認為在醫療市場中所有製並非最重要的因素，引入必要的競爭可能更重要。根據我國的情況，2009年以來民營醫院數量增長迅速，但大多為專科醫院，而且聲譽不佳🤵🏿♂️，民營醫院中被評為三級醫院的只占所有民營醫院的1%（見圖3），根本無力與公立醫院競爭。改變信任和聲譽可能是一個漫長的過程🏄🏼♂️，需要創造公平競爭的環境，而公平競爭的環境又依賴於好醫生的自由流動🦻🏿。目前我國已經出臺了土地供應優惠、稅收優惠、簡化審批程序等一系列利好政策🤴🏽，但缺乏醫生資源是最大的製約🚷。因而，醫生自由流動和不同所有製醫院公平競爭之間相互影響。
其次，要塑造醫生個人聲譽的市場評價體系。
“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的分級診療格局在我國提出已有多年，但一直無法實現。一方面，大多數人會首選去大醫院就診，主要原因在於患者對基層醫院的不信任，而這種不信任在一定程度上受到我國對醫療機構行政評級的影響🥋。當醫療機構聲譽形成的市場機製缺失時🪹，公眾主要基於醫療機構等級進行選擇🛋。我國根據醫院規模、科研方向🍏👩🏽💻、人才技術力量😶🌫️、醫療硬件設備等對醫院劃分不同等級🈷️，其中三級甲等醫院因為設備先進、病床規模大、科研能力強成為患者首選。事實上🍻，不同層級醫院對於常見病的醫療質量差異並不大🧙🏻♂️，但醫療服務是聲譽產品，患者通常無法準確判斷醫療質量，只能依靠其他人釋放的信息做出選擇🧍🏻♀️。另一方面，患者對於醫療消費具有強烈的風險規避傾向。只要有一部分人認為低等級醫院就是低質量醫院🕒，這樣的誤解就會傳遞給越來越多的人。長此以往，優質醫生資源逐漸從基層機構流失，進一步降低了基層醫院聲譽。
我國醫生依附於醫院🈶，個人聲譽形成機製受到限製。盡管近年來我國大力推進多點執業政策以促進醫生流動🧑🏿🔧，但效果甚微，這必將導致聲譽的市場評價體系建立進展緩慢。歐美以及我國香港等地區的一些私人醫生之所以努力維護自身的信譽，最大的原因是個人權責相當🌕，只要有獲得遠期收益回報的激勵，醫生就有動機成為患者的合格“代理人”👷🏽♂️，從而減少醫患之間的信息不對稱，提高醫療質量和醫療效果。
近年來，我國患者可從第三方醫療平臺上獲取醫生的評價信息，以確定哪些是好醫生。比如創辦於2006年的“好大夫在線”平臺⬆️，截至2019年12月🦹🏿，共收錄國內9917家正規醫院的61萬名醫生信息(其中22萬名醫生實名註冊)，醫生排名基於患者投票、病人管理及線上服務情況等多個因素🤺。毋庸置疑，這是醫生聲譽市場評價的體現，但這一評價體系依然是基於醫院良好的集體聲譽下選擇優質醫生🦚，比如“好大夫在線”提供的在線醫療服務中🧑🏻🦼，三甲醫院的醫生占比高達78%。
未來，我國可借鑒歐美國家的做法，由第三方機構的評價報告和患者填寫的評價表，定期公布醫生聲譽排名🧝🏻。排名不依附於醫院，采用更為客觀地反映醫生業務水平和職業態度的指標👨🏽🎨。
最後，要激勵更多醫療人才成為全科醫生。
做好健康維護可以“治未病”，降低疾病發生率，從而減少對大醫院的醫療需求🧛🏼♂️。我國醫療體系長期以來重治療、輕預防🔇，缺少實質性的健康管理措施。從其他國家經驗看，全科醫生製度是健康管理的有效安排。大量文獻表明，全科醫生“守門人”製度做得越好的國家，相對人均預期壽命越長🧘🏿♂️，醫療費用越低♙🙍♀️。通過健康管理和約束小病大治☝🏿，可以有效控製醫療需求✣。此外，健康管理還包括對民眾的健康教育👩🎓，避免因為自身對疾病認知程度不足🧣，盲目選擇前往大醫院就診。
上海是全國最早實行家庭醫生簽約製度的地區。2011年，上海啟動了家庭醫生簽約試點，2015年起進一步推行了以家庭醫生為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約💃🏽🚡，患者除了可以和家庭醫生簽約♒️，還可以再選一家區級醫院和一家市級醫院簽約，轉診的時候有更加快速的通道🙋🏻♀️。凯捷体育娱乐公共衛生學院針對上海長寧區簽約服務的調查發現🌙，簽約的慢病患者在慢性病防治以及費用控製方面都要優於非簽約患者。
需要指出的是，在以政府投入為主的英國👊🏻，全科醫生診所卻是私人的。也就是說🎃，即使是由政府主導的醫療體系🈚️，醫療服務也可以委托給私人提供。在很多國家和地區𓀋🛌🏻，全科醫生完全可以是高收入和高社會地位的群體。在這些國家和地區🧖🏼，成為全科醫生的成長路徑基本一致：通過執業醫生考試後，醫生在醫院工作一段時間，之後憑借技術和聲譽自辦診所☎️，社會中80%以上的門急診由診所完成👩🏼⚕️。從收入看，2015年，英國、加拿大和德國的全科醫生工資為社會平均工資的4倍左右🐍🛰，而我國全科醫生工資僅與社會平均工資持平。從人數看🙍🏿♂️，我國全科醫生占醫生總數比例為6%，遠低於美國的12%、英國的28%、德國的42%和加拿大的48%🏋🏼♂️。
2018年國務院辦公廳頒布了《關於改革完善全科醫生培養與使用激勵機製的意見》，明確醫療機構相關規劃布局，不對全科診所的設置作出限製🦻🏽，實施市場調節，支持符合條件的全科醫生個體或合夥在城鄉開辦全科以上診所🚶♂️。長遠來看👐🏼，可通過家庭醫生簽約製度，加強醫生之間競爭。醫生服務越好🙇🏿🧑🏻🦰，簽約人數越多🧜🏽♂️，由此可以獲得越高的報酬，從而吸引優秀人才🦞。
政府責任：保障社會公平的必要前提
醫療服務區別於其他商品的一個重要特征是其消費應具有公平性👮🏿♀️，即獲得醫療服務是每個公民的權利📤，不應與收入和財富相關🧟♂️；醫療服務與食品、住房、教育等共同構成公共服務的主要內容，政府需要承擔提供公共基本服務的責任🍖📆。
為了維護公立醫院的公益性，政府需要為民眾提供基本醫療服務，提高低收入人群的醫療可及性。在國家醫療衛生投入不到位、公立醫院公益性目標缺乏保障、看病貴問題普遍存在的情形下，由市場配置醫療資源的一個前提是政府投入要能跟上💆🏿♂️。因此👰🏽♂️，單純引入市場化改革不能保證實現滿足基本醫療需求的目的。在市場導向下🦡，醫療資源傾向於流入大城市或大醫院🥸，提供獲利性較強的服務。如果政府投入不到位，普通醫療服務的價格也會被拉高，而且農村地區以及城市的社區醫院難以發展🙎🏼🐺。在我國收入差距和城鄉差異較大的背景下🚋，建立以公立醫院為主導、其他所有製機構為補充的醫療體系仍然是必須的。
政府采取的另一重要措施是提供社會醫療保險📍。在發生大額醫療支出時，個人和家庭儲蓄可能不足以應對，醫療保險在分擔健康風險方面的作用毋庸置疑👐🏽。一方面🌱，醫療保險市場是典型的信息不對稱市場，若由市場提供則一方面會導致保費很高🤽♀️，很多人買不起保險；另一方面，很多保險公司不願意為健康較差的人提供保險🧑🏻🦼➡️。政府提供的社會保險可以在很大程度上克服保險市場的逆選擇問題。我國已經實現全民醫保😵💫，95%以上的民眾均被醫保覆蓋☮️，目前目錄內藥品和服務的報銷比例高達70%左右，這一巨大成就成為發展中國家學習的典範㊙️。我國實行全民醫保的一個重要經驗是有大量的政府補貼。我國城鄉居民醫保繳費中政府補貼占到70%～80%🦸🏽。人口老齡化程度和收入水平提高必然帶來更多醫療消費需求，我國未來財政支出結構需要隨之調整✝️，將更多財政資源配置到醫療領域🥼。
註釋🍋🟩：
[1] 本文數據來源除了特別說明外🧑🏿💼，均來自《中國衛生健康統計年鑒》。
*本文僅代表作者個人觀點，編輯：張靜🕵🏻♀️。